بحران کرونا و فرصتی عظیم برای اصلاحات نظام سلامت در ایران ، سیاست گذاری ها با چشمان بسته صورت می گیرد - وبلاگ ورساچه

به گزارش وبلاگ ورساچه، قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی دانشگاه آزاد درباره بحران کرونا و فرصت هایی که برای اصلاحات نظام سلامت در ایران به وجود آمده است، شرح داد.

حامد سروری قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی دانشگاه آزاد اسلامی در مصاحبه با خبرنگار دانشگاه وبلاگ ورساچه درباره شیوع جهانی کرونا و رفتار آینده این ویروس عنوان کرد: به اعتقاد بسکمک از کارشناسان و سیاستمداران، از جمله دبیرکل سازمان ملل، پس از جنگ جهانی دوم، بحرانی بی سابقه به شمار می رود که پیامد های اجتماعی، اقتصادی و سیاسی جدی در جهان به همراه خواهد داشت. این پدیده، در کمترین سطح، نظام های سلامت جهان را به شکل جدی به چالش کشید. کشور هایی مثل انگلستان و ایتالیا که نظام سلامت آن ها در رتبه های اول تا پنجم جهان قرار داشت، عملکرد خوبی در پیشگیری از کرونا نداشتند.

سروری ادامه داد: آمریکا هم که حتی در بین 40 کشور اول در عرصه نظام سلامت جهان قرار ندارد، به طور طبیعی عملکردی بسیار بدی از خود نشان داد. در مقابل، کشور هایی مثل هنگ کنگ، کره جنوبی، سنگاپور و بالاخص ویتنام کارنامه خوبی در پیشگیری و کنترل کرونا داشتند که بر اساس مطالعات مختلف، تجربه مواجهه با سارس و موارد مشابه، به کشور های جنوب شرقی آسیا در مهار این ویروس کمک شایانی کرد.

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی عنوان کرد: با توجه به اینکه در میانه بحران کرونا قرار داریم و تقریبا قطعیتی درباره رفتار این ویروس وجود ندارد قضاوت درباره آینده بلندمدت تحولات اجتماعی در دوران پساکرونا امری سخت و غیرقابل اتکا به نظر می رسد. حتی می توان درباره این که بحران کرونا را تا چه حد می توان نقطه عطفی در تاریخ معاصر بشر به حساب آورد تامل و بحث جدی کرد.

به گفته وی، هرچند که تامل بلندمدت درباره پیامد های اجتماعی بحران اخیر، امری امکان پذیر و لازم است، اما درنظرآوردن فرصت ها و چالش های کوتاه/میان مدت این ویروس جهان گیر، فوریت بیشتری دارد.

سروری با بیان اینکه سلامت را باید یکی از مهم ترین مسائل اجتماعی دانست که تمام افراد یک جامعه را پوشش می دهد، اضافه کرد: شاید هیچ عضوی از یک جامعه نباشد که بار ها با مسئله بهداشت و درمان سروکار پیدا نکند. به همین دلیل در اغلب کشور های جهان حتی بعضی پیشروان نظام سرمایه داری از جمله انگلیس و آلمان، دولت خود را متولی سلامت عمومی برمی شمرد و این امرِ مهم اجتماعی را یکسره به دست بازار نمی سپارد.

تعارض منافع ریشه بسکمک از مسائل ساختاری نظام سلامت

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی گفت: در ایران الگوی معینی برای نظام سلامت وجود ندارد و عناصری از نظام های آلمانی، انگلیسی و بازار آزاد آمریکایی با یکدیگر تلفیق شده اند. از سوی دیگر نظام سلامت ما به شدت با تعارض منافع گروه اندک و پرنفوذی از پزشکان متخصص و کارتل های دارویی دست وپنجه نرم می نماید.

سروری اضافه کرد: تعارض منافع، در واقع یکی از کلیدی ترین ریشه های مسائل نظام سلامت کشورمان به شمار می رود که زنجیره ای از مسائل بعدی از جمله هزینه های کمرشکن سلامت، ناشفافی نظام درمان کشور، تحت فشار قرار دریافت بیمه های سلامت، ارائه خدمات و اَعمال القایی و غیرضروری، سهم خواری، تغییر ارزش ها و نگرش های جامعه پزشکی و... را شکل داده است.

تضعیف رویکرد مبتنی بر پیشگیری و تقویت شدید رویکرد درمان محور در نظام سلامت

وی بیان نمود: یکی از پیامد های سیاست های آلوده به تعارض منافع، تضعیف رویکرد های بهداشت محور است که رویکرد درمان محور را به جای پیشگیری نشانده است. طرح تحول سلامت، نمونه بارزی از ترجیح سیاست های درمانی بر سیاست های بهداشتی و مبتنی بر پیشگیری را در یک دهه اخیر، بر ما عیان می سازد. این موضوع احتیاج چندانی به استدلال ندارد، ثروت و سود در درمان است و در مقابل، بهداشت و پیشگیری، بیمار کمتر و درنتیجه سود نازل تری به همراه دارد.

در دهه شصت هجری شمسی ایران دارای نظام مراقبت بهداشتی قدرتمندی بود که می توانست از ورود بیماری های عفونی خطرناک و مسری از مرز های رسمی و حتی غیر رسمی کشور، ممانعت به عمل آورد، در این خصوص قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی شرح داد: متأسفانه این نظام مراقبت بهداشتی به دلیل تغییر جهت وزارت بهداشت از عرصه پیشگیری و بهداشت به درمان، به شدت به ضعف گرایید و نشانه مهم آن غافلگیری نظام سلامت کشور در ورود ویروس کرونا به کشور بود که عملا پس از مرگ دو نفر، مورد شناسایی نهاده شد. تاخیر نظام سلامت در شناسایی این بیماری نشانه ای از تضعیف نظام مراقبت بهداشتی کشور به شمار می رود.

سروری ادامه داد: نکته دیگر این که فعالیت های بهداشتی، جداگانه و بدون ارتباط با نظام درمان صورت می گیرد. در نظام های سلامت مطلوب، نظام مراقبت سلامت یک نظام یکپارچه است که اطلاعات پیشگیری و درمان به صورت یکپارچه در دسترس می باشد. در همه گیری کرونا نیز اقدام جزیره ای بهداشت و درمان به صورت جدا از هم کارایی نظام سلامت را کاهش داد.

طبق گفته وی؛ بسکمک از فعالیت های بهداشتی (مثل بیماریابی) به نظام درمان متصل نبود و امکان پیگیری بیماری که توسط بهداشت و با غربالگری شناسایی شده بود در حوزه درمان وجود نداشت و زنجیره پیشگیری را قطع می کرد. در بسکمک از موارد نظام بهداشتی، اطلاعی از افرادی که مورد درمان نهاده شده و یا مرخص شده و حتی فوت نموده اند، نداشت.

پزشک زدگی و معضل اقتدار

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی گفت: اقدام اولیه دولت در سپردن فرماندهی ستاد کرونا به وزارت بهداشت، سبب شد تا پزشکان و رویکرد های پزشکی بر سایر ابعاد بحران کرونا (ابعادی نظیر اقتصادی، اجتماعی، سیاسی، امنیتی، رسانه ای، فرهنگی و... که حتی خارج از کل نظام سلامت واقع شده است) سایه بیفکند؛ در واقع، مساله بحران کرونا کاملاً به ابعاد محدودی تقلیل داده شد. هرچند هم اکنون فرماندهی ستاد کرونا در دست رییس جمهور واقع شده است، اما به اذعان بسکمک از فعالان و دست اندرکاران (حتی بعضی اعضای ستاد های کرونای کشور)، هنوز این بحران کرونا به مساله ای چندوجهی تبدیل نشده است.

وی گفت: ضعف در اعمال اقتدار، مهم ترین پیامدی بود که از سپرده شدن بحران به وزارت بهداشت پدید آمد. ضعف در نگرش همه جانبه ناهماهنگی های جدی به وجود آورد که از جمله می توان به حمله سخنگوی ستاد کرونا به عملکرد چین و جریحه دار کردن افکار عمومی این کشور اشاره نمود که خساراتی را برای کشورمان به بار آورد.

وی اضافه کرد: همچنین بر اثر همین ضعف اقتدار بود که ناهماهنگی بین سیاستگذاران و مدیران اجرایی بخش های مربوط به بحران کرونا پدید آمد و حتی به عرصه رسانه رسید. برای مثال وزیر بهداشت در 15 فروردین بیان نمود که قرنطینه ادامه دارد، اما در همان تاریخ، وزیر صنعت بازگشایی کارخانه ها از یک هفته بعد را در رسانه ها مطرح نمود.

زیرساخت هایی که در پی ضعف اقتدار به چشم نیامدند

سروری درباره مسائل ایجاد شده در پی ضعف اقتدار ستاد کرونا تاکید نمود: ضعف اقتدار در مدیریت ستاد کرونا همچنین سبب شد تا بسکمک از ظرفیت ها و زیرساخت های مناسب برای مقابله با این بیماری مغفول بماند. برای نمونه، فرماندهان ستاد کرونا، از امکانات و تجهیزات شهرداری تهران برای مبارزه با کرونا به شکل موثری استفاده نکردند. برای مثال شهرداری تهران دارای اتاق بحران عظیم و هم چنین سوله های مدیریت بحران است که بدون استفاده از این امکانات، مراکز نقاهتی راه افتاده و بیمارستان های مورد احتیاج مردم نیز از کار افتادند.

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی یادآورد شد: یکی از پیامد های جدی نگاه بخشی به بحران کرونا این بوده است که یک تصویر عظیم از همه ابعاد و وجوه بحران کرونا در ذهن دست اندرکاران وجود نداشته و ندارد. به همین دلیل عملا سیاست گذاری ها با چشمان بسته صورت می پذیرد. در واقع پزشکان بخش مهم و کلیدی مبارزه با بحران کرونا هستند، اما همه آن نیستند و نباید دستاورد های سایر دست اندرکاران بخش های نظام سلامت و حتی خارج از آن را نادیده گرفت.

ضعف در مدیریت یکپارچه اطلاعات نظام سلامت

سروری با بیان اینکه مدیریت یکپارچه اطلاعات مربوط به بیماری کرونا (حداقل در بخش بهداشت و درمان)، مساله ای است که به ضعف ساختاری نظام سلامت کشور در مدیریت اطلاعات بهداشتی و درمانی باز می گردد و بنابه بعضی مطالعات منافع بعضی ذینفعان در این موضوع دخالت دارد، گفت: از یک سو، هردو بخش بهداشت و درمان در داخل خود، سامانه منسجم اطلاعات فعال ندارند و سامانه های سپاس و سیب هم عملاً به دلائلی ناگفته، همه خدمات خود را فعال ننموده اند. این موضوع به شدت خود را در ماجرای مقابله با ویروس منحوس کرونا نشان داد.

وی ادامه داد: بنابه گفته رییس اتاق فکر ستاد کرونای تهران، دست اندرکاران ستاد، حتی به آمار بیمارستان ها نمی توانند به موقع و لحظه ای دسترسی داشته باشند و ممکن است آمار های ارائه شده تناقض داشته باشد. عملاً دسترسی به آمار ساده مرگ ومیر، بستری و ترخیص، به شکل منسجم، نظام مند و برخط در دسترس فرماندهان ستاد کرونا و اساساً سیاستگذاران قرار ندارد.

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی با اشاره به علت چنین مسئله ای شرح داد: علت این است که اطلاعات حوزه سلامت خصوصاً در بخش درمان، به شکل دستی جمع آوری می گردد و بخش زیادی از خدمات سامانه های سیب و سپاس غیرفعال باقی مانده است! به همین دلیل امکان گزارش گیری نظام مند و مقایسه و تحلیل سریع این اطلاعات امکان ناپذیر شده و سیاستگذاران و مدیران را از یک امکان عظیم و ضروری برای مدیریت بحران محروم نموده است. متأسفانه دو سامانه سیب و سپاس که یکی برای بحث بهداشت و دیگری درمان طراحی شده، با یکدیگر ارتباط ندارند و این موضوع سبب شده است تا نظام سلامت در برابر بحران هایی نظیر مواجهه با بیماری کرونا، آسیب پذیرتر گردد. همه این تجارب می تواند درس های عظیم، اما ساده ای را دربرداشته باشد.

کم توجهی به تفاوت های جغرافیایی در مدیریت بحران کرونا

سروری بیان نمود: علیرغم ناشناخته بودن رفتار ویروس در سطح جهانی و عملکرد متفاوت آن در افراد مختلف (شدید و خفیف بودن در کنار تنوع بالای علائم بیماری و عوارض و همچنین رفتار سینوسی ویروس در بدن افراد و جامعه) متأسفانه به تفاوت های جغرافیایی و اقلیمی و اجتماعی توجه نشد و نسخه ای واحد برای کل کشور پیچیده شد (البته رنگ بندی مناطق سفید، زرد و قرمز اقدام درخور، اما دیری بود). حتی در این زمینه به توصیه های اندیشکده های مختلف و حتی اتاق های فکر مرتبط با ستاد کرونا در زمینه درنظر دریافت تفاوت های منطقه ای در شناسایی، میزان شیوع، علائم و شیوه های درمانی و طول درمان و عوارض پس از درمان، مورد توجه قرار نگرفت.

شکل گیری احتمال سوء استفاده بعضی ذینفعان (با تاکید بر بخش دارو)

وی عنوان کرد: بر اساس نظر بعضی از دست اندرکاران ستاد کرونا، اقداماتی خصوصاً در بخش دارو در جهت سوءاستفاده از بحران کرونا و معرفی نمایشی بعضی دارو ها اجرا شده است. این موضوع نیز نقطه ضعف وزارت بهداشت و مهم تر از آن ستاد فرماندهی مبارزه با کرونا در بخش نظارت را نشان می دهد.

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی ادامه داد: همچنین احتمال مطرح شدن مطالباتی فراقانونی و فراتر از توان دولت و جامعه برای بخش هایی از کادر بهداشت و درمان نیز وجود دارد. برای مثال بعضی واردنمایندگان دارو با سوء استفاده از این فرصت، انواع دارو هایی که در زمینه کرونا در کشور ها فراوری شده بود را وارد نموده و مورد استفاده قرار دادند؛ در حالی که فرایند های درست و قانونی آن طی نشد.

سروری در این باره به ارائه پیشنهاد هایی پرداخت و گفت: مسائل ساختاری نظام سلامت از عوامل تشدید احساس تبعیض در بین اقشار مختلف کشور و نیز یکی از چهار عامل اصلی مولد فقر در کشور به شمار می آید. به نظر می رسد که بحران کرونا بسکمک از مسائل قدیمی نظام سلامت را برجسته کرد و فرصت خوبی برای حل بعضی از این مسائل ساختاری پیشِ رویِ حکمرانان کشور قرار داده است.

حل معضل تعارض منافع در نظام سلامت

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی گفت: بر اساس آنالیز بعضی مراکز پژوهشی، تعارض منافع یکی از کلیدی ترین مسائل نظام سلامت ایران به شمار می رود. حرکت نظام سلامت کشور در چند دهه گذشته از بهداشت محوری به سمت درمان محوری عوامل مختلفی دارد که یکی از مهم ترینِ آن ها، تعارض منافع است؛ همچنین کم توجهی به شفافیت و پرونده الکترونیک سلامت که در قانون برنامه ششم توسعه وزارت بهداشت بدان الزام شده نیز به همین موضوع باز می گردد.

وی ادامه داد: درواقع، بخش درمان سود بیشتری برای بخشی از دست اندرکاران نظام سلامت کشور دارد و به همین دلیل، ذینفعان بخشِ درمان، فشار بیشتری به نظام سلامت در جهت پررنگ کردن این بخش وارد نموده اند. حل این مساله به دلیل فشار همین گروه های ذینفع پزشکی کار بسیار سختی است، اما بحران کرونا فرصت مناسبی جهت اقدامات قانونی و سیاستیِ لازم در حوزه تعارض منافع حوزه سلامت فراهم آورده است.

اصلاح نظام گردآوری و پایش اطلاعات سلامت (با تاکید بر پرونده الکترونیک سلامت)

سروری گفت: فعال کردن پرونده الکترونیک سلامت به معنای کامل خود، یکی از مهم ترین احتیاج های نظام سلامت است که نقش بسیار مهمی می تواند در مواجهه با موج دوم بحران کرونا و بحران های حتمی آینده نظام سلامت (بیماری های بازپدید و نوپدید) ایفا نماید (پیشنهاد می گردد تجربه کره جنوبی از حیث استفاده از بستر فناوری اطلاعات در این بحران مطالعه گردد).

وی ادامه داد: باید اطلاعات همه بازیگران سلامت در یک سامانه واحد (مؤکداً سامانه واحد) موجود باشد و همه مداخلات سلامت (بهداشتی، درمانی، دارو و تجهیزات پزشکی و تشخیصی) در آن جا به صورت یکپارچه ثبت شده و خدمات بهداشت و درمان را به صورت منسجم ارائه دهد؛ به طوری که بتواند پیشخوان های مدیریتی و سیاستگذاری برای سطوح مختلف نظام سلامت را فراهم کند.

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی تاکید نمود: خوشبختانه هم اکنون زیرساخت های مناسبی از جمله سامانه سیب و سپاس در بخش های بهداشت و درمان برای این موضوع وجود دارد، اما بسکمک از خدمات این سامانه ها فعال نیست. فعال کردن خدمات این سامانه ها کار سختی نیست، اما سهم مهمی در اثربخشی بیشتر نظام سلامت خواهد داشت. از همه مهم تر این که سامانه های مهم موجود در نظام سلامت (به طور اخص سامانه سپاس و سامانه سیب) به یکدیگر وصل نیستند و این باعث شده است که خدمات بهداشت به صورت جداگانه از بخش درمان ارائه گردد و اطلاعات این دو حوزه قابل استفاده برای دیگری نباشد (باید این اتصال حتماً صورت پذیرد).

سروری شرح داد: همچنین باید سامانه جامع توزیع اقلام پزشکی که زیرساخت آن در سامانه سپاس وجود دارد و به دلیل تعارض منافع یا بی انگیزگی بلااستفاده مانده، فعال گردد تا با استفاده از اطلاعات برخط بیماران و کارکنان بیمارستان ها و پایش نرخ مراجعه نمایندگان بیماری و سایر شاخص ها، احتیاج آن ها را پیش بینی نموده و توزیع را بر اساس احتیاج هریک از مراکز انجام دهد.

به گفته وی، سامانه های متعدد دیگری در حوزه اقتصادی، نیروی انسانی، دارو و... در نظام سلامت وجود دارد که به صورت منقطع و جزیره ای عمل می نمایند و اطلاعات آن ها به صورت جامع و برخط در اختیار مدیران نظام سلامت قرار نمی گیرد. این سامانه ها باید تحت یک سامانه واحد و جامع و برخط ساماندهی شوند. این اقدام برای مواجهه با امواج بعدی کرونا و سایر بیماری ها لازم است.

تقویت و به روز رسانی نظام پایش و مراقبت بهداشتی کشور

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی نظام مراقبت بهداشتی کشور در چند دهه اخیر کارآمدی های زیادی از خود نشان داده است. در این نظام، خانه های بهداشت موظفند تا اطلاعات را در فواصل زمانی معین به مرکز بفرستند و اگر بعضی بیماری های خاص همچون وبا در یک منطقه ظهور کرد سریعاً هشدار دهند. تقویت این نظام مراقبتی که متأسفانه در سال های اخیر و در کوران سیاست های درمان محور وزارت بهداشت ضعیف شده بود بسیار می تواند به مواجهه با امواج بعدی کرونا و سایر بیماری های نوپدید و بازپدید کمک برساند. از سوی دیگر این نظام مراقبتی را باید روزآمد کرد و دستورالعمل ها و آموزش های جدید متناسب با مسائل روز، خصوصاً پدیده کرونا، را برای این شبکه تهیه نمود.

سروری ادامه داد: در به روزرسانی نظام بهداشت کشور باید برنامه مدون مواجهه و اقدام در برابر بیماری های نوپدید و بازپدید تدوین گردد. متأسفانه هم اکنون چنین برنامه ای وجود ندارد. همان گونه که برای بیماری های غیرواگیر (قلب و عروق، حوادث و سرطان و دیابت و...) نیز چنین برنامه ای وجود ندارد در حالی که در دهه 70 چنین اسنادی فراوری شده و برای آن، اقدام هم صورت داده شد؛ لذا به نظر می رسد اقدامات کنونی در راستای یک برنامه مدون صورت نگرفته و قائم به وزیر کنونی است.

هوشمندسازی قرنطینه ها به وسیله استفاده موثر از ظرفیت فناوری اطلاعات برای ردیابی بیماران

سروری هوشمندسازی قرنطینه ها به وسیله استفاده موثر از ظرفیت فناوری اطلاعات برای ردیابی بیماران و مناطق آلوده را پیشنهاد دیگر عنوان کرد و گفت: متأسفانه از ظرفیت بعضی فناوری های نوپدید به خصوص فناوری اطلاعات استفاده مناسبی صورت نگرفت. مواردی وجود داشته است که فرد مبتلا به کرونا بعد از 4 تا 5 ساعت قرنطینه را نقض نموده و حتی بعضی از مبتلایان به محل کار خود رفتند. این در حالی است که تمام این موارد قابل شناسایی بود. زیرساخت این مساله در وزارت ارتباط تحت عنوان سامانه شاهکار وجود دارد و به راحتی می توان از آن برای افزایش هوشمندی در قرنطینه ها و ردیابی بیماران استفاده کرد. بر اساس این سامانه می توان دریافت که بیمار به چه نقاطی می رود و چه مناطقی را طی می نماید و بنابراین چه مناطقی احتمالاً آلوده شده و احتیاج به توجه بیشتر دارد.

قائم مقام پژوهشکده چشم انداز و آینده پژوهی در انتها تاکید نمود: سیاستگذاران بحران کرونا، حداقل در موج دوم برای رصد بیماران و مناطق تردید و ارتباطات و پیش بینی مناطق و حتی افراد آلوده باید از داده کاوی و امکانات سامانه های موجود در وزارت ارتباطات از جمله سامانه شاهکار استفاده نمایند. اگر از سامانه شاهکار برای قرنطینه هوشمند استفاده می شد و دولت با آن مخالفت نمی کرد؛ می توانست از بسکمک از ابتلا ها جلوگیری کند و دوران قرنطینه و اثرات اقتصادی و اجتماعی آن را کاهش دهد.